Questionnaire de prise de rendez-vous urgence

Informations personnelles

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse *

Numéro de Sécurité Sociale *

N° de téléphone

N° de portable *

Adresse mail *

Profession

Nom du (des) médecin(s) traitant(s) ou spécialiste(s)

Date du dernier contrôle dentaire

Poids *

Taille *

Groupe sanguin *

Informations médicales

Votre médecin vous a-t-il demandé de prendre un antibiotique avant chaque soin dentaire ? *

Oui

Non

Dent abîmée ou douloureuse

Quels sont les signes cliniques ? *

Douleur aiguë (chaud, froid, sucre, mastication)

Douleur localisée (percussion)

Douleur diffuse (permanente)

Quelle est l’intensité de votre douleur (notez de 1 à 10) *

Gencive

Quels sont les signes cliniques ? *

Déchaussement

Saignement

Abcès

Prothèse / implant

Quels sont les signes cliniques ? *

Fracture

Descellement

Localisation de vos signes cliniques

Définissez la zone où les signes cliniques se manifestent à l'aide du schéma ci-dessous *

Secteur 1 : En haut à droite

Secteur 2 : En haut à gauche

Secteur 3 : En bas à gauche

Secteur 4 : En bas à droite

A réception de votre demande, notre secrétariat vous recontactera afin de convenir d'un rendez-vous.

Cabinet dentaire du Dr Jeanne BONNET

Chirurgien-Dentiste à Pointe-à-Pitre

Questionnaire de prise de rendez-vous urgence

Questionnaire pour préparer votre rendez-vous d'urgence

Quel est l’objet de votre consultation ?

Informations personnelles

Informations médicales

Dent abîmée ou douloureuse

Gencive

Prothèse / implant

Localisation de vos signes cliniques

Lundi	07h00 - 18h00
Mardi	07h00 - 18h00
Mercredi	07h00 - 18h00
Jeudi	07h00 - 18h00
Vendredi	07h00 - 18h00
Samedi	fermé
Dimanche	fermé