Questionnaire urgence dentaire Pointe-à-Pitre

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Numéro de Sécurité Sociale

N° de téléphone

N° de portable

Email

Vérification de l'adresse email

Profession

Nom du (des) médecin(s) traitant(s) ou spécialiste(s)

Date du dernier contrôle dentaire

Poids

Taille

Groupe sanguin

Informations médicales

Votre médecin vous a-t-il demandé de prendre un antibiotique avant chaque soin dentaire ?

Oui

Non

Dent abîmée ou douloureuse

Quels sont les signes cliniques ?

Douleur aiguë (chaud, froid, sucre, mastication)

Douleur localisée (percussion)

Douleur diffuse (permanente)

Prothèse / implant

Quelle est l’intensité de votre douleur (notez de 1 à 10)

Gencive

Quels sont les signes cliniques ?

Déchaussement

Saignement

Abcès

Prothèse / implant

Quels sont les signes cliniques ?

Fracture

Descellement

Localisation de vos signes cliniques

Définissez la zone où les signes cliniques se manifestent à l'aide du schéma ci-dessous

Secteur 1 : En haut à droite

Secteur 2 : En haut à gauche

Secteur 3 : En bas à gauche

Secteur 4 : En bas à droite

A réception de votre demande, notre secrétariat vous recontactera afin de convenir d'un rendez-vous.

Questionnaire de prise de rendez-vous urgence